赵文奎医生的科普号

近日做了一个有意思的患者，患者50多岁的女性，腰痛伴有双下肢的疼痛和麻木，足底的麻木，时常感觉不到自己的脚。来我门诊的时候行走很困难，家人用轮椅推过来，我问她为什么不做手术呢，她说害怕腰椎做完手术会瘫痪，这样剧烈疼痛已经发作好几次了，这次吃药打针效果不是很好了。我看她的片子腰5-骶1椎间盘的钙化，中央型，双侧神经根受压，与她的症状相符合，这个钙化是椎间盘突出之后，时间久了钙盐在原来突出上沉积所致，跟石头一样坚硬，钙化的手术难度要比一般的手术要大，我告诉她可以试试微创手术，不开大刀，她决定试一试。手术过程很顺利，在局部麻醉下，我用了一个1cm左右的切口，从双侧神经根腋下入路，分块切除了钙化的椎间盘，患者术后6小时在家人搀扶下下地活动，术后次日晨起患者已经可以自己下地上厕所了。术后复查CT结果也是很好，钙化椎间盘证实切除的很干净。患者术后高兴的出院了，术前的担心和忧虑早已不复存在。术前CT：术中：手术切口：术后第二日复查CT：所以随着手术技术的提高和手术工具的发展，椎间盘钙化已经不再是手术禁忌了。

目前我国老年人数量逐年递增，逐渐迈进老龄化社会，随之而来的腰椎退变性疾病，腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰椎滑脱的发病人数也逐渐增加。这些疾病表现为腰腿痛，行走距离受限，严重的患者生活无法自理甚至长期卧床，严重影响患者的生活质量，甚至影响患者寿命。在过去，老年人往往合并高血压，糖尿病，心脏病及脑血管疾病，常常是开放手术及全身麻醉的禁忌症，手术与否的抉择对患者及医生都是很大的考验，退而求其次，采取的保守治疗如药物、神经根阻滞等往往难以取得满意的治疗效果。现在，一种新的微创技术较为完美的解决了这个问题，即椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术，黄韧带切除，神经减压。手术多采用：1，局部麻醉，俯卧位或者侧卧位，麻醉的禁忌症较少，同时避免全身麻醉的风险。2，创伤很小，只有一个0.7cm左右的切口，不破会腰椎骨性结构，不用担心老年人糖尿病，抵抗力差引起的伤口感染和不愈合的风险。3，术后恢复时间短，术后6小时即可下地活动，不影响日常生活，术后一个半月即可正常生活，避免了开放手术后卧床引起的下肢静脉血栓，坠积性肺炎，泌尿系感染等手术并发症。4，对骨质疏松无要求，开放手术对合并骨质疏松症的老年患者，往往担心内固定松动，而椎间孔镜手术无内固定，因此骨质疏松患者仍可以接受微创手术。近期，我接诊了多位75岁以上的老年患者，其中对一位张姓阿姨印象深刻，75岁的她曾经是一位口腔科大夫，思维敏捷，对生活质量要求高，3年前她出现腰痛伴右下肢疼痛，她行走距离不超过10米，为了方便自己出行，她不得不高价购买电动轮椅，因为她既往有过四次脑梗塞的病史，同时患有严重的骨质疏松症，无法接受全身麻醉进行开放融合固定手术，一直在口服止痛药物，然而效果并不理想。经检查，她是一个腰椎L4-5椎间盘右侧的突出，导致右侧腰5神经根受压，出现了右下肢的疼痛及行走受限。我反复跟张阿姨沟通病情，张阿姨决定接受局麻椎间孔镜手术治疗。患者采取侧卧位，局麻后在腰部切了一个0.7cm左右的切口，然后植入工作管道，在高清成像系统的指引下顺利取出了突出的椎间盘髓核，并且切除增生的黄韧带。由于准备充分，手术非常顺利，术中虽然患者清醒，但并没有感到明显不适。在取出突出物和切除黄韧带后，张阿姨立即感觉整条右腿顿时轻松，疼痛缓解。术后6小时，张阿姨即可下床行走，手术当晚张阿姨自诉很多年没睡过那么舒服的觉了，术后第1天后，满意出院。（术前核磁结果）（手术中工作管道）（手术中工作管道）（神经根充分减压）

1.什么是腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症是较为常见的一种脊柱退行性疾病，是导致腰腿痛最常见的病因之一，主要是因腰椎间盘的变性，纤维环部分破裂或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，症状主要有：腰痛（也可以不伴腰痛）伴有一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等，下肢肌力的下降，严重者可有马尾综合征表现为：大小便功能异常，会阴区感觉异常腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1椎间盘发病率最高，约占90%-96%2.“腰椎间盘突出症”与“腰椎间盘突出”一样吗？不一样腰椎间盘突出仅仅只是一个病理现象，当纤维环破裂时，髓核掉出来，就称为”椎间盘突出”，无腰痛等临床症状；当突出的椎间盘压迫到神经根，并出现腰部疼痛或下肢疼痛等临床表现时，才能称为”腰椎间盘突出症”因此，核磁或者CT检查提示腰椎间盘突出，并不能称为腰椎间盘突出症，仅仅有症状时才叫腰椎间盘突出症，这才是一种疾病，一字之差，处理方法迥异。3.腰椎间盘突出症有什么症状？（1）腰痛，活动时尤其以弯腰负重时，疼痛加重，卧床休息后常减轻；（2）下肢放射性疼痛，一般为从下腰部向臀部、大腿后外侧、小腿后外侧直到足部的放射痛，又称坐骨神经痛，在喷嚏和咳嗽、用力大小便时疼痛会加剧一般多累及一侧下肢，仅极少数突出者表现为双下肢症状早期可为痛觉过敏，严重者出现感觉迟钝或麻木；（3）马尾神经受压，主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。但这是最严重的一种情况，一旦出现，需急诊手术。（4）下肢肌力下降：如足下垂，提踵无力等，一旦出现肌肉力量下降，需尽早手术。4.什么样的人容易得腰椎间盘突出症？（1）职业：重体力劳动者、久坐工作者（如白领、司机、学生等），运动员（外伤）（2）年龄：本病一般发生在20-40岁的青壮年，男性比女性要多些；（3）体型：一般过于肥胖的或过于瘦弱的人易患此病；（4）工作环境：寒冷潮湿的工作、生活环境易患此病；（5）遗传：多基因遗传，直系亲属中有椎间盘突出患者，本人患此病几率大，不是父辈发病，子辈也一定发病，只是子辈发病的可能性高一些；（6）发育：有发育异常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、峡部裂等，都易诱发该病；（7）身体素质：经常适度锻炼者腰椎间盘突出症患者少5.我的腰不痛，为什么是腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症患者，大部分都有长短不同的腰痛病史，且腰痛是主要症状之一尽管如此，并非百分之百的腰突症患者都有腰痛症状，其原因可能有以下几方面：（1）退变引起的腰椎间盘突出症：这种类型的腰突症，一般发病迟缓，病程较长，椎间盘突出逐渐形成，对腰椎周围的组织刺激很小，故可能无腰痛或腰痛不明显突出椎间盘逐渐与神经根发生粘连，此时主要腿痛为主；（2）高位腰椎间盘突出症：高位置的腰椎间盘突出症（腰3、4以上），腰痛的比例不是很大（3）腰椎间盘突出症恢复期：绝大多数腰椎间盘突出症患者经休息和治疗后，使腰椎间盘突出症的症状基本消除，此时可完全无腰痛症状6.腰痛就是腰椎间盘突出症吗？不是腰痛的原因多种多样，仅有35%的腰痛患者是腰椎间盘突出引起的，大多数腰痛是其他因素引起，常见有肌肉筋膜炎和棘上、棘间韧带损伤，腰椎结核和肿瘤，强制性脊柱炎、髋关节疾病等因此有腰痛不一定就是”腰椎间盘突出症”7.腰椎骨质增生了怎么办？60岁以上的女性，50岁以上的男性大部分可有不同程度的椎体骨质增生，也称骨刺，但大多数并不出现临床症状，所以骨质增生、退行性变属于一种生理、病理过程，就如同人随着年纪的增长头发变白了一样。一般的骨质增生，骨刺等与腰椎不稳定有关。8.吸烟对腰椎间盘突出症有影响吗？抽烟对腰背痛患者的恢复也有较大的影响，因为吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌、背肌强烈收缩，腹内压增加，从而增加了椎间盘的内压另外，烟中的尼古丁可以影响到为椎间盘提供营养的毛细血管的通透性，降低对椎间盘的营养供应，加速椎间盘退变。9.腰椎间盘突出症，为什么我的腿疼？很多人不理解腰椎的疾病为何引起腿痛，实际上是因为突出的椎间盘压迫了神经，这些神经支配下肢的感觉和运动，所以会引起下肢的疼痛，这种疼痛的特点为放射痛，可以沿着臀部放射至大腿后侧、小腿外侧或者后外侧，部分病人还可以放射至踝部、足背或者足底，可以伴有肢体麻木、怕凉、无力等症状上述疼痛在咳嗽、打喷嚏或者用力大便时可以加重，平卧休息时可以减轻或者缓解10.怀疑自己腰椎间盘问题需要做哪些检查？MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义它可以观察病变椎间盘突出的形态及其与周围组织的关系对于核磁检查无禁忌的患者首选核磁检查。CT检查也可显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况但它对软性的髓核显示较核磁差，且核磁无放射性，对于无法做核磁的患者，可以选择CT检查。11.为什么需要做X线片、CT、MRI，只做一种不就行了吗？X线片、CT、MRI检查各有优缺点，具有互补性患者患了腰椎间盘突出症到医院就诊首先会行X线片检查，可排除其它骨性病变对于腰椎间盘突出症患者怀疑有骨质异常（如狭部裂）时考虑行CT检查核磁共振成像技术（即MRI）是对于软组织（椎间盘突出部位，方向，脊髓神经根受压情况）的检查方法，除了临床病史和体格检查，MRI已经是诊断腰椎间盘突出症的常用检查方法仅仅进行X线片、CT检查，不进行核磁检查，常常遗留相邻节段重要的疾病，比如肿瘤仅仅进行X线片、核磁检查，不进行CT检查，常常遗留钙化椎间盘突出的问题，影响手术范围的判断仅仅进行CT和核磁检查，不进行X线片检查，可能遗漏峡部裂、腰椎不稳的判断。12.日常生活中，怎样才能预防腰椎间盘突出症？总的原则是尽可能避免或减少弯腰，减少负重，避免久坐久站：（1）日常生活中拖地、扫地或者用吸尘器吸地等劳动要小心，尽量保持身体直立从地上捡东西时最好保持腰部以上身体直立的姿势先蹲下，而不要直接大幅度弯腰去捡从高处拿东西时，严禁身体向后仰，要保持直立在抱小孩时最好靠近自己的身体，离的太远会增加腰部负担；（2）不要长时间保持一个姿势避免过度劳累工作一段时间后稍作运动，或按摩一下腰腿部，或做一会儿体操，并保持正确姿势，以缓解腰部肌肉的紧张；（3）走路时多运用腹部肌肉，站立时不要双腿同时并齐长时间站立；（4）睡软硬适度的硬板床，饭后不要长时间看电视；（5）避免寒冷、潮湿的居住及工作环境，在寒热交接的季节注意避免腰椎疾病的复发；13.患上腰椎间盘突出症，怎样锻炼才好？（1）卧床，脚尖往回勾，腿伸直向上抬至最高并坚持5秒钟，然后慢慢放下，循环10次，左右腿交换做。（2）五点支撑：平卧床上，双足，双肩，头部五点着地，臀部使劲向上抬至最高坚持5-10秒，循环10次。（3）小燕飞：俯卧床上，双臂向后伸起，双腿向上翘起至最高，坚持5-10秒，循环10次。腰椎间盘突出患者在锻炼时一定要注意循序渐进，持之以恒。（4）平板支撑：锻炼核心肌肉力量，提高脊柱稳定性；（5）游泳：游泳是最佳的运动方法，但要注意水温，入水前要充分热身；（6）腹肌训练：如平卧空中蹬车训练。14.腰椎间盘突出症会瘫痪吗？腰椎间盘突出症有致瘫痪的可能性，但绝大多数腰椎间盘突出症患者，经积极治疗，是不会导致瘫痪的。腰椎间盘突出症最主要的病理变化是突出的椎间盘对神经根的压迫，如果压迫加重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。这种情况多见于腰4~5椎间盘突出，主要变现为足下垂，肌力减弱。腰5-骶1椎间盘所致的小腿三头肌瘫痪临床上很少见。这些局部肌肉的麻痹经过有效的治疗后会得到明显的缓解，不可能发生瘫痪。15.腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？整体来说，腰椎间盘突出的病人大部分还是采用保守治疗的方式，保守治疗的方法有多种多样，根据病人的不同情况选择：（1）首先卧床休息是最基本，也是最重要的基本治疗，因为椎间盘在正常生活里面，起到支撑体重的作用，在直立或者坐着的时候，椎间盘要承担很大的重量，这时候里面的压力很高，对神经根产生的压迫相应比较重。大部分人也不是很重的腰椎间盘突出，比如说膨出，通过卧床，整个脊柱完全的放松了，椎间盘的压力减轻，它对神经根的挤压就减轻了，同时有的病人椎间盘压迫了神经根以后，神经根本身会有些炎症，你卧床休息以后，椎间盘压力轻了以后，神经这些肿胀就会慢慢减退，实际上也达到治疗的目的80%患者通过保守治疗，如果说保守治疗解决不了，就要寻求一些其他的方法。因此，腰椎间盘突出休假不是不去单位上班回家看电视做家务，而是卧床。（2）某些药物也可以起到比较好的作用，这些药物主要就是针对炎症反应的，减轻神经根的水肿，减轻局部的炎症反应，通过这些措施来起到缓解疼痛的作用。（3）以针灸理疗为主的保守治疗针灸理疗可以说是保守治疗中效果最好的一种治疗方式。可以选择针灸、艾灸、推拿、牵引、电疗、磁疗、蜡疗、离子导入等多种方式。具体治疗方案需经专业医师详细查体后制定个性化的治疗方案。(4)手术治疗，依据不同病情，可选择不同手术方式。目前可选择的手术方式很多，但大概分两种：微创椎间孔镜为代表的非融合手术和开放融合手术。16.牵引能把腰椎间盘突出症治好吗？牵引属于理疗，可以在一定程度上缓解临床症状，减轻椎间盘内压力，通过牵引不能使突出的腰椎间回纳，但有些患者可以放松腰背部肌肉，减轻椎间内压力，尤其是包容性椎间盘突出，部分可以达到临床治愈，即症状消失。17.推拿及按摩能把突出的椎间盘按回去吗？不能该方法可使痉挛的背部肌肉松弛，可以缓解甚至消除症状，但是并不能把突出的椎间盘按回去，但可以达到临床治愈，即症状消失。18.膏药对腰椎间盘突出症有效吗？临床上看到有些病例是有效的，能够缓解症状，尤其是疼痛症状，但不能需因人而异，不可一概而论。19.腰椎间盘突出症什么情况下需要手术？（1）诊断明确，经长期系统保守治疗无效者。部分患者经正规系统的保守治疗，症状改善不明显，且经CT或造影检查明确诊断，应接受手术治疗。系统规范保守治疗的时间一般为3个月。（2）病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域麻木甚至下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。（3）腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，需手术治疗或探查者。（4）症状反复发作者。一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到6~8周又再次发作，影响正常工作、学习和生活时，就应考虑手术。（5）急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病时出现马尾神经受压症状，如大小便功能紊乱者，需紧急手术摘除椎间盘。20.腰椎间盘突出症手术有什么风险吗？一般来说只要是手术，都存在一定的风险性目前来说，腰椎间盘突出症手术是常规性手术，也存在一些风险如：麻醉意外，切口出血、感染、邻近椎间盘血管、神经损伤，术后复发等风险。但目前流行的椎间孔镜手术，多采用局部麻醉，麻醉风险相对低，但手术本身神经损伤，复发的风险仍在。21.腰椎间盘突出症术后，我的腿为什么还麻木？一般来说，术后疼痛缓解很快，麻木等感觉异常恢复较慢，手术过程中在切除椎间盘的时候要牵拉神经根，因此难免会对神经根造成一定的刺激，术后会出现诸如麻木或轻度无力的感觉。只要下肢活动存在，一般都不要紧，可以复查X片或CT看看，如果没有发现什么异常，耐心等待3个月左右，看看症状能否消失如果症状不消失，但轻微不影响生活，也不必介意如果症状比较重，再寻求进一步的处理。22.腰椎间盘突出症术后还复发吗？根据相关文献报道，传统的椎间盘手术小开窗的复发率为3%-6%。椎间盘突出症术后复发的原因除与患者体型、生活习惯、工作性质有关外，还与手术医生的手术技巧、手术方式的选择、是否定期复查、是否坚持腰背肌功能训练等有关。23.腰椎间盘突出症术后，我还能干活吗？腰椎手术后腰椎不是很稳定，容易损伤，或者再发椎间盘突出。做手术后不能像正常人一样干活，需要比较小心，少做弯腰、搬东西、抬东西等增加腰部负重的劳动，一般来讲日常生活没有问题。24.突出的椎间盘能自己吸收或缩小吗？一般来讲，突出的椎间盘能够自己吸收或缩小突出椎间盘大部分和完全被吸收者，一般此类患者年龄较小，发病时间也较短。如果突出椎间盘发生钙化、骨化的情况下，它是不能吸收或缩小等，该种情况下一般需要手术治疗。25.倒着走，对腰椎间盘突出症好吗？倒走就是连续向后退着走路，有以下益处：（1）倒走过程中可以有效矫正腰部（腰椎前凸）的不合理姿势，还能锻炼自身肌肉；（2）倒走能够锻炼腰肌、股四头肌和踝膝关节周围的肌肉、韧带等，从而调整脊柱、肢体的运动功能，增强腰肌，并增强腰椎的稳定性及灵活性，矫正腰椎生理曲度，从而可以减轻对脊柱和椎间盘的压力，也就减轻对神经根的压迫；（3）在倒走时腰部肌肉会有节奏地收缩和舒张，可使腰部血液循环得到较好的改善，有助于腰部组织新陈代谢率的提高。因此，倒走对缓解腰椎间盘突出症有益，但应小心进行，避免外伤及意外摔倒。26.没有症状的腰椎间盘突出，日常需要注意什么？没有症状的腰椎间盘突出，如果仅仅是影像学检查结果，那么腰椎间盘突出症的诊断并不能成立如果诊断了腰椎间盘突出症，经过积极保守治疗后，症状消失在日常生活中注意一下几点：（1）睡稍微硬一点的床，现在最新研究发现不用非得睡硬板床也可以减少椎间盘承受的压力；（2）不要做过度弯腰的动作，提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，并避免长久弯腰和过度负重；3）同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动；（4）游泳（蛙泳），倒走等可以进行颈腰背部的肌肉力量练习。27.有治疗腰椎间盘突出症的偏方吗？对于腰椎间盘突出的治疗没有秘方、特效药、偏方的这些说法患病患病后要进行正规的诊断，进行科学治疗治疗方法主要分为保守治疗、手术治疗。保守治疗主要是通过药物、休息、针灸理疗，保守治疗虽不能使腰椎间盘突出回位，但可以达到临床治愈，即症状消失，日常注意锻炼，注意保暖，不过度弯腰等动作刺激，一般可不复发或轻度复发，可再次经保守治疗治愈手术治疗适用于症状较严重，经3个月严格的保守治疗无效，或症状反复发作持续加重的患者。同时手术方法也有很多种，医生会根据患者的年龄，性别，体重，职业，主观要求以及腰椎间盘突出的程度，范围，神经受损的程度等综合因素选择手术方式。当然，手术不是万能的，不要认为手术后症状就一定会完全消失，症状有可能会反复，手术后就算症状消失，也不能像正常人一样干活，需要比较小心，少做弯腰、搬东西、抬东西等增加腰部负重的劳动，但一般来讲日常生活没有问题。28.腰椎间盘突出了，需要佩戴腰围吗？需要，需要稍微有点支撑力的腰围，但是躺在床上不需要佩戴，一般不应超过2周，否则腰背部肌肉会出现萎缩。29.腰椎间盘突出症可以微创吗？目前主流的微创技术为椎间孔镜技术，这个对大夫经验要求高，高水平的大夫经验丰富，手术适应症会相对宽一些，但对便一侧的软性的突出，或者游离可以选择，如果是多节段的突出伴有腰椎不稳定的患者，建议开放融合手术。目前开展椎间孔镜的医院遍地开花，患者朋友们需要擦亮眼睛，仔细甄别。30.椎间孔镜手术的复发率有多高？目前成熟的椎间孔镜医生的复发率一般为3-6%，这与医生的经验，患者早期活动，功能锻炼，体重过大有关。

赵文奎 祝斌 北医三院疼痛医学中心腰椎间盘突出症是最常见的腰椎损伤之一，常发病于30-50岁，近年来由于人们久坐少动的生活和工作方式，使该病的发病年龄有所提前，约95%的椎间盘突出发生于L4-5和L5-S1水平。腰椎间盘突出分为包容型和游离型两大类，椎间盘膨出和突出时髓核尚未突破纤维环，脱出时髓核虽突破纤维环但未突破后纵韧带者属于包容型，游离型指椎间盘突破后纵韧带进入硬膜外间隙。椎间盘突出的自然病史研究表明，许多腰椎间盘突出在随后的几个月内会逐渐自行消失或缩小，仅有不到2%的椎间盘突出需要手术，不到15%的椎间盘突出患者会出现神经根损害的表现，但一旦出现明显的肌力减弱或难以控制的疼痛，对保守治疗均无效，包括使用非甾体类消炎药，理疗8-12周以及硬膜外激素注射治疗，则需要手术治疗。目前随着脊柱内镜技术的发展，经椎间孔进行内镜下突出间盘摘除，已经越来越受人们重视，如何在椎间孔镜术后康复训练，如何在恢复生活或体育运动的同时，减少复发率，我将在以下介绍椎间孔镜术后康复训练过程。术后第一阶段：日常生活及基础训练（0-4周）椎间孔镜术后的康复计划应从术后当天开始，患者住院一般1-2天，患者的出院标准包括：患者能够完成仰卧位坐起，了解身体力学原理及日常生活中避免腰椎前屈，可以或不用借助辅助装置独立行走，并且能独立穿戴并脱下腰围。鼓励患者步行，可进行足踝泵练习，避免负重，弯腰，扭转及长时间端坐，术后4周内应尽量减轻椎间盘内压力，降低早期复发的风险。术后第二阶段：保护性活动（4-6周）此阶段患者可继续步行或不负重骑自行车，每次坐不超过20分钟，使用腰后卷或将座椅靠背调至100°-130°，避免抬举或搬运超过4.5kg的重物，避免乘坐飞机，避免任何体育运动。可以通过理疗措施控制疼痛，如超声，冰敷，经皮电刺激等。开始进行腹肌及腰椎稳定性训练，注意保持脊柱不负重（如仰卧位或俯卧位），如果患者在行走时疼痛，建议进行腹肌锻炼，以减轻或控制疼痛。腹肌训练包括仰卧位屈髋腹肌等张训练（图1）和俯卧位伸髋腹肌训练（图2）。还需进行神经活动，包括坐骨神经（图3）和股神经（图4）活动。图1图2图3图4术后第三个阶段：中立稳定性训练（6-10周）此阶段目标是：1.增强患者对负荷体位（坐位，站立和行走）的耐受力2.延长症状的间歇期，或降低疼痛的频度和程度3.提高肌力4.掌握正确的蹲坐姿势5.在非负荷腰椎稳定训练中达到很好的腰椎节段控制和本体感觉6.改善引起症状的肌力失衡状况7.恢复腰椎活动范围注意事项：避免长时间坐位或驾驶，或弯腰姿势，避免反复增加脊柱负荷的运动如慢跑训练方法：1.掌握正确的腰椎前屈姿势来减少日常生活中反复的弯腰动作，降低椎间盘突出复发风险，如图5和图6所示，保持手膝支撑位置，增加本体感觉和髋、腰的相对灵活性，学会屈髋关节来减少弯腰的幅度。图5在手膝支撑摇摆时，腰部屈曲过度，且过早是不正确的弯腰姿势，图6在手膝支撑摇摆时，脊柱保持中立位，髋关节活动来减少弯腰幅度，是较为科学的弯腰姿势。可以在此体位练习活动髋关节，来提高髋关节的活动度。图5图67.2.掌握正确的蹲坐姿势图7和图8，图7为异常弯腰姿势，图8为正常弯腰姿势，在蹲坐时首先屈曲髋关节，尽可能减少弯腰。图7图83.坐位伸膝锻炼腘绳肌伸展性和坐骨神经活动度，保持腹部张力和腰椎伸展，图9所示图94.臀中肌锻炼图10所示图105.腹部肌肉锻炼图11-14，逐渐增加腹肌锻炼难度。图11图12图13图146.功能性姿势训练图15，图16，图15图167.有氧运动：保持脊柱直立位置，推荐采用固定脚踏车进行练习。术后第四阶段：动态稳定性训练（10-14周）此阶段目标：1.患者无痛的完成站立位各个平面上的腰椎活动，2.能无痛的完成腰椎动态稳定训练，3.患者双下肢肌力完全恢复4，能很好的完成弯腰，举重或其他腰椎对角线平面的运动，导致患者症状的肌力失衡得到改善。注意事项：避免加重症状的动作训练方法：患者进行d仰卧、俯卧和手膝支撑的动态稳定训练的基础上，同时进展到增加重复次数，延长坚持时间，在不稳定的平面上运动和增加负荷。推荐：伐木动作训练图17，增加腰椎水平面和对角线运动。在有氧运动方面，可增加椭圆机训练，为跑步训练做准备，在训练时要保持腹肌紧张，以限制腰椎活动。图17术后第五阶段：专项训练阶段（14-18周）从事娱乐或竞技体育运动的患者恢复正常运动之前应完成此阶段训练。患者开始在椭圆机上跑步，逐渐过渡到慢速跑步机，沙土地跑步，最终恢复到硬底上跑步。以跑步为例，恢复过程如下：A：恢复跑步（跑步速度取决于患者以前的跑步水平）a)第一周：在跑步机上慢跑1分钟，速度为5-5.5km/h，然后行走1分钟，速度为3.7km/h，以上程序每日重复4次，周两次运动。b)第二周：在跑步机上慢跑1分钟，速度为5.5-6km/h，然后行走1分钟，速度为3.7km/h，以上程序每日重复6次，周两次运动。c)第三周：在跑步机上慢跑2分钟，速度为6-6.5km/h，然后行走1分钟，速度为3.7km/h，以上程序每日重复5次，周两次运动。d)第四周：在跑步机上慢跑5分钟，速度为6.5-7km/h，然后行走1分钟，速度为3.7km/h，以上程序每日重复2次，周两次运动。室外慢跑10分钟，每周一次。B：腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、髂胫束拉伸训练C：力量训练站立位等长练习躯干旋转肌功能位练习髋外展肌单侧桥体练习臀大肌

赵文奎 祝斌 北医三院疼痛医学中心近年来，随着人们生活和工作方式的改变，低头久坐的工作方式导致腰椎疾病年轻化发展趋势，下腰痛(LBP,Low Back Pain)的发生率逐步提高，妊娠期间下腰痛(LBP)的发生率达54%-76%，引起孕妇下腰痛的原因有很多，除孕前即存在的腰椎疾患课外，与孕期生理因素相关的原因包括：子宫的增大、体重的增加，使脊柱纵向受力增加；腰椎前凸的增加，使腰椎后方的小关节等受力增加；激素分泌的改变，如松弛素，在孕晚期分泌增多，其使脊柱骨盆的韧带松弛，使骨盆脊柱小关节不稳。腰椎间盘突出症（LDH，Lumbar Disc Herniation）也可以引起孕妇下腰痛(LBP)，统计表明，孕妇罹患腰椎间盘突出症的比率约为1/10,000，其中仅有不超过15%左右的患者具有严重的神经损害表现，大部分约85%腰椎间盘突出症的孕妇可选择保守治疗。孕妇腰椎间盘突出症有什么表现呢？孕妇的腰椎间盘突出的表现与普通人无区别，主要是腰痛，同时伴有一侧或双侧下肢放射样疼痛、麻木，咳嗽、打喷嚏或排便时可引起腰痛和放射痛加剧，一般活动时疼痛加剧，休息后可减轻，部分患者可合并会阴部的麻木，甚至大小便功能障碍。孕妇一般什么情况下需要就医呢？如果孕妇出现上述症状，或者严重腰痛，休息不能缓解，尤其是安静休息状态下不能缓解的疼痛，需要去骨科或者疼痛科就诊。孕妇能做哪些检查呢？对孕妇的检查要同时考虑胎儿和孕妇的安全，目前国内外常用的检查是腰椎核磁共振检查（MRI），其次肌电图检查也是安全的检查之一。X线和CT检查由于存在电离射线，可能对胎儿产生影响，因此要尽量避免使用。确诊为腰椎间盘突出，什么情况下可以选择保守治疗呢？对于一般症状比较轻的腰椎间盘突出症，未出现会阴区麻木和大小便功能障碍可选择保守治疗。保守治疗该怎么做呢？（1）健康宣教，日常生活指导：讲解下腰痛产生的原因、预防及治疗方法，消除孕妇焦虑情绪；使用托腹带等来减轻腹部压力和背部肌肉张力减轻下腰痛；纠正站姿，站立时抬头挺胸，髋部内收；纠正睡姿，平卧位时后背部垫软枕，侧卧位双腿间放一软枕；纠正坐姿，避免久坐，坐下时在椅背上放一软垫，双脚可放在矮凳上，避免跷“二郎腿”。（2）运动疗法：有氧运动和抗阻运动不是孕妇禁忌，反而合理的运动会提高孕妇心肺功能，保持体型和降低下腰痛的发生率。孕期运动应在孕妇能适应的情况下尽早开始，有氧运动可以选择如散步，慢跑，有氧舞蹈，跳绳，爬山，划船、瑜伽等，其中水中运动常见形式之一游泳，对孕妇缓解下腰痛有益。有氧运动的的运动量建议每周3-4次，每次25-40分钟，每隔15分钟休息一次。进行抗阻运动时，应注意选择中等运动强度的孕期运动，即运动阻力达到孕妇所能承受的最大单次负荷的50%左右，并且在运动时采取正确的呼吸技巧，即在用力举起重物时呼气，在手臂舒张或放下重物时吸气。推荐孕妇进行每周2-3次抗阻运动，每次8-10组动作，每个动作重复8-10次，每次抗阻运动至少间隔24小时。高强度短时间间隔训练（HIIT）也被证实对孕妇安全。（3）药物治疗：对乙酰氨基酚证明对孕妇和胎儿相对安全且有效，但必须在医生指导下使用；（4）物理治疗：针灸、经皮电神经刺激等被研究证实对缓解孕妇下腰痛有益。（5）介入治疗：硬膜外激素注射，或超声引导下激素和局麻药物注射能缓解腰痛，对于较为严重的腰痛和下肢放射痛有一定的效果。什么情况下选择手术呢和怎么选择手术方式呢？虽然手术中全身麻醉，术中俯卧位或侧卧位体位，术中X线透视，麻醉药物的使用，可能会对母体和胎儿产生风险，但是对腰椎间盘突出的孕妇来说，一旦出现了：1.马尾综合症；2，严重单侧或双侧神经根损害表现；3，疼痛难以忍受且保守治疗无效（6-8W），为尽量保护母体神经功能和疼痛对胎儿的不良刺激，则需要考虑手术。妊娠期手术病人需要儿科，产科，麻醉科，手术科室组成的团队共同参与。随着脊柱外科手术技术的进步，手术方式从传统的开放手术，到目前先进的经皮脊柱内窥镜下突出间盘摘除术，采用局部麻醉方法，并且可采用侧卧体位，更小创伤，切开长度小于1cm，更少的麻醉药物的使用，更短的手术时间，更短的恢复时间，取得与传统开放手术相当的疗效。因此经皮脊柱内镜手术对妊娠合并腰椎间盘突出症的手术治疗，是一个不错的选择。妊娠期合并腰椎间盘突出，诊断和治疗，甚至手术治疗并非禁忌，患者除了选择妇产科就诊外，也可以选择骨科或者疼痛科就诊，针对自身情况，选择安全合理的治疗方法，让孕妇在无痛中孕育健康宝宝。